SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:
Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Temat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
…………….…… , … Oktober 2011
Orang Tua/Wali Peserta,
…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….
0 komentar:
Posting Komentar