CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….................

Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………….................

Agama : …………………………………………………………….................

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….................

Alamat lengkap rumah : …………………………………………………………….................

Kab/Kota .................................... Provinsi............................

Kode Pos ................

Nomor telp. Rumah : …………………………………………………………….................

Hp. : ................................, email : ....................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat Surat Pernyataan ini dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama menjadi CPNS BATAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya membuat Surat Pernyataan ini tidak benar atau melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi termasuk diberhentikan dari BATAN.

Jakarta,

Mengetahui Suami/Orang Tua		Yang membuat pernyataan
		materai 6000
(…………………..……….)		(……………………..……….)