CONTOH SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………..

Tempat/tgl. lahir : ………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : ………………………………………………………………………..

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………..

Alamat lengkap rumah : ………………………………………………………………………..

Kab/Kota………………Provinsi………………Kode Pos ……….

Nomor telp. Rmh. : ………………………………………………………............………

Hp. : …………………………………………….....…………………

Nama ayah dan ibu : ………………………………………………………………………..

Alamat rumah ayah/ibu : …………………………………………….....................................

Nomor telp. : Rmh : …………………………………………..……………………

Hp. : ………………………………………....……………………...

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN.

2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,-(sepuluh juta rupiah) apabila dikemudian hari:

a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum Tahun 2010 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun;

b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau diberhentikan oleh BATAN;

c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Oktober 2010

Mengetahui Orang Tua/Wali (……………………………..)

Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000 (……………………………..)